Il Disturbo Ossessivo-Compulsivo

A molti può accadere di non riuscire a liberare la mente da un ritornello musicale, da un'immagine, da un ricordo, oppure sentirsi costretti a controllare ripetutamente il gas, l'interruttore della luce, il contenuto del portafoglio. Possiamo, inoltre, essere colti da un dubbio oppure un pensiero fastidioso ed estraneo possono distrarre la nostra mente proprio quando avremmo bisogno di maggiore concentrazione per svolgere un'attività impegnativa o risolvere un problema. Queste esperienze si caratterizzano per la loro occasionalità e soprattutto per la facile controllabilità da parte del soggetto che le vive e che riesce a scacciarle con un piccolo sforzo di volontà. Tutto questo può condurre ad un eccesso di zelo, di stanchezza o a lievi ritardi, ma non costituisce un grosso problema. Se però gli stessi pensieri raggiungono un’intensità ed una frequenza tali da generare un alto grado di sofferenza soggettiva, impadronendosi della nostra mente o della nostra volontà e ci costringono a compiere gesti che, con la loro inutile ripetitività paralizzano ogni nostra iniziativa, in questi casi si parla di Disturbo Ossessivo-Compulsivo.

Che cosa è il Disturbo Ossessivo-Compulsivo?

Il Disturbo Ossessivo-Compulsivo (DOC) è un disturbo d'ansia che può colpire tutte le età, esordisce di solito durante l'adolescenza ma può manifestarsi anche durante l’infanzia. La comparsa dei primi sintomi avviene, nella maggior parte dei casi, prima dei 25 anni d’età ed in esigua percentuale dopo i 40 anni. Il DOC si distribuisce tra i due sessi con una lieve prevalenza nel sesso femminile; le possibilità di ammalarsi di DOC si aggirerebbe, infatti, intorno all’1,3% per gli uomini e al 2% per le donne. L'insorgenza del disturbo in epoca giovanile sembra privilegiare invece i soggetti di sesso maschile. L’incidenza del DOC nella popolazione è oggi stimata essere attorno all'1-2%, superiore di 50 volte a quanto si riteneva in passato. La presenza di manifestazioni ossessive e compulsive clinicamente rilevanti e persistenti caratterizza il quadro sintomatologico DOC.

È possibile una diagnosi precoce del DOC?

Il DOC può esordire in tutte le età della vita e quindi anche nell'infanzia e nell’adolescenza; secondo recenti studi oscillerebbe fra il 30 ed il 50%, la percentuale dei pazienti che provano così precocemente i primi segni del disturbo. Alcuni sintomi sono ben caratterizzati: esempio nell'85% dei casi ad esordio precoce sono stati riscontrati rituali di lavaggio ed altrettanto comuni sono la ripetizione ed il controllo. A questo proposito può essere significativo il racconto di una giovane madre, la quale si era mostrata inizialmente divertita, ma poi stupita ed infine preoccupata per il fatto che il figlioletto di soli tre anni, invece di giocare, si lavava i piedi in continuazione. Ella affermava: “Mi spariva zitto zitto, io lo seguivo e lo trovavo al bidè: i piedini sono due, ma lui riusciva a consumarmi tutta l'acqua dello scaldabagno!”. Simili comportamenti finiscono per stupire i genitori proprio per la frequenza con la quale si verificano e l’eccessiva preoccupazione che destano nei loro bambini. Questa diversa gestione delle risorse umane, spesso non conforme agli interessi ed alle ansie compatibili con l'età, può costituire un primo utile campanello d’allarme per una diagnosi precoce del disturbo. Questi bambini “non si impicciano di cose da grandi” o consapevolmente “vogliono interessarsi di cose da grandi”, adottandi schemi comportamentali di tipo adulto; c'è piuttosto da sospettare che comincino a mostrare i primi sintomi di un disturbo che raggiungerà la sua piena espressione quando saranno grandi. Le caratteristiche cliniche delle forme infantili ed adolescenziali di DOC sembrano essere sovrapponibili a quelle dell'adulto e gli stessi farmaci usati negli adulti si sono rivelati efficaci in questi soggetti più giovani. Da questi dati scaturisce il concetto fondamentale che una diagnosi tempestiva e l’inizio precoce di un regime terapeutico possono diminuire i rischi di cronicizzazione.

Che cosa sono le ossessioni e le compulsioni

Per ossessioni s’intendono idee, pensieri, immagini o ricordi che sono ricorrenti, intrusivi ed involontari, che causano marcato disagio ed un'ansia intensa. Queste ossessioni possono essere attinte dalla realtà quotidiana, come il timore di sbagliare e di compiere qualcosa di contrario alla legge o alla morale; in questo caso si caratterizzano prevalentemente per la frequenza con la quale si verificano e per la loro intrusività: “Capisco - diceva un giovane impiegato da noi visitato e curato - che possa anche essere comprensibile essere un po' timorosi ed indecisi su qualcosa, ma è possibile che tutti i giorni io sia assalito da dubbi e paure? Talvolta vorrei che nessuno mi parlasse; così non sarei costretto a pensare a quello che mi hanno detto, a come ho risposto io e se ho detto o fatto qualcosa d’ingiusto o di sconvolgente ...”. Talvolta le ossessioni si impongono all'attenzione del soggetto che le vive e di chi le valuta dall’esterno per la loro irrazionalità di contenuto: “Com’è possibile che io pensi di uccidere mio figlio? So che non lo farò mai, ma la paura di cedere a questa follia omicida non mi molla un momento”. Oppure: “Anche oggi ho dovuto gettare il latte che avevo preparato per il biberon di mio figlio: so che è stupido, ma ancora una volta ho avuto il dubbio di averci messo del sapone. Talvolta sono costretta a compiere questa operazioni alla presenza di mio marito, oppure devo chiedere a lui di farlo al mio posto”. Le compulsioni sono definite come comportamenti ripetitivi, finalizzati o intenzionali che il paziente mette in atto secondo certe regole o in maniera stereotipata, nello strenuo tentativo di ridurre l'ansia da cui è afflitto per proteggere se stesso ed i propri cari da qualche indefinita tragedia futura. Era quello che faceva un anziano professionista, il quale affrontava un viaggio di 50 Km più volte in una settimana, per ridare la carica ad una pendola della sua casa di campagna, schiavo della paura che lui o qualcuno di famiglia potessero morire, qualora le lancette della pendola si fossero arrestate.

Quali sono i principali contenuti delle ossessioni?

Le ossessioni più frequenti sono quelle riguardanti lo sporco e la contaminazione con germi, secrezioni corporali, sangue, radiazioni, sostanze tossiche, come nel caso di una giovane signora giunta alla nostra osservazione dopo che le operazioni di lavaggio di piatti e stoviglie avevano cominciato a prendere tutto il pomeriggio, alimentate dall’eccessivo ed irrazionale timore che il figlio piccolo potesse contrarre qualche malattia infettiva. I comportamenti d’evitamento comunemente associati a queste idee, riguardano l'uso dei bagni pubblici e delle cabine telefoniche, il contatto con oggetti ritenuti contaminati quali il denaro, gli animali, le maniglie delle porte, che vengono perciò aperte con i gomiti. Talvolta l'evitamento giunge a gravi forme di disadattamento sociale; nel caso della giovane madre preoccupata per le eventuali infezioni del figlio, furono limitati notevolmente i contatti esterni, per la paura che i visitatori potessero essere “veicoli” di germi o d’altri agenti potenzialmente lesivi Parenti e conoscenti, non essendo al corrente dell'esatta dimensione del disagio della signora, svilupparono ogni sorta di pregiudizio Altre ossessioni sono quelle a contenuto aggressivo: aggressività fisica o verbale, in denti, disgrazie, guerre, questo tipo d’ossessioni conduce, in genere, all'evitamento oggetti e situazioni potenzialmente pericolose come coltelli, aghi, vetri, o alla messa in atto di complessi rituali protettivi a scopo scaramantico; le ossessioni dubitative riguardano l'esecuzione di piccole attività quotidiane tipo la chiusura di rubinetti dell'acqua, del gas, d’interruttori della luce, ma anche preoccupazioni d’ordine etico, esistenziale come il valore della giustizia o il significato della vita; quelle numeriche sono relative a calcoli matematici o numeri telefonici; quelle sessuali consistono in pensieri osceni, impulsi incestuosi, o fantasie di stupro; le ossessioni religiose comprendono il timore di bestemmiare o commettere peccati o gesti sacrileghi, o al contrario ricorrere a pensieri o a meditazioni religiose.

Quali sono le compulsioni più frequenti?

I rituali più frequenti riguardano la pulizia e sono spesso associati ad idee di contaminazione. La pulizia può essere personale come lavarsi le mani con prodotti abrasivi o i capelli con sostanze disinfettanti, ma possono essere coinvolti nei rituali anche oggetti o attività domestiche. Quello che colpisce in questi casi è come simili comportamenti spesso inducono effetti contrari a quelli voluti o sperati, con conseguente aumento dell'ansia e del disagio. Capita infatti che molte persone si autoinducano gravi dermatiti con l'uso eccessivo di detersivi o detergenti; spesso le infezioni, tanto temute e prevenute, sono la logica conseguenza di questi comportamenti. I rituali di controllo interessano frequentemente gesti di vita quotidiana come chiudere porte o finestre, verificare il contenuto del portafoglio. Queste compulsioni sono spesso sostenute da idee dubitative a contenuto aggressivo come ripercorrere un tragitto di strada per verificare di non aver causato incidenti e disgrazie, oppure controllare di non aver lasciato aghi o chiodi nei cibi preparati. Meno frequenti sono i rituali a contenuto numerico e d’ordine come ricordare i numeri del telefono, contare il numero dei passi per tornare a casa, dei lavaggi dei denti, dei bocconi di cibo deglutiti, o raddrizzare i quadri appesi alle pareti, o mettere in atto elaborati rituali motori per rendere simmetrici i propri movimenti. Sono pure frequenti la ripetizione di ghiere e d’esercizi di culto e pratiche scaramantiche. Più raro è il quadro della lentezza ossessiva. Esso consiste in un rallentamento globale nell'esecuzione delle attività quotidiane: pulire un tavolo o farsi la barba può richiedere delle ore. La lentezza ossessiva, meno frequente, interessa prevalentemente gli uomini.

Le ossessioni si associano sempre alle compulsioni?

I pazienti con DOC presentano ora prevalenti fenomeni ossessivi, ora prevalenti fenomeni compulsivi e talora mostrano una concomitanza di entrambi: sono rare le forme ossessive o compulsive pure. È frequente l'associazione di rituali di diverso tipo, mentre meno spesso le diverse idee ossessive si presentano associate; il contenuto delle ossessioni tende a cambiare durante l'evoluzione del disturbo, passando per esempio dalle idee di contagio e di contaminazione alle ossessioni d’ordine e di simmetria. La presenza di compulsioni costituisce in genere un indice di maggior gravità del disturbo e di tempi più lunghi richiesti per miglioramento.

Qual è la causa e come si sviluppa questa malattia?

Sono state formulate varie teorie relative all'eziologia di questo disturbo, attualmente, la più accreditata, è quella di un’ipotesi biologica. Si ritiene che la Serotonina, un neurotrasmettitore naturalmente presente nel nostro cervello, sia il fattore chiave di questo disturbo. Ideazione e movimento sarebbero finemente regolati all'interno di un circuito anatomo-funzionale (gangli della base, talamo, corteccia prefrontale), attraverso l'azione combinata d’influenze eccitatorie ed. inibitorie affidate a mediatori chimici che appunto eccitano (glutammato) o inibiscono (GABA, serotonina) i collegamenti (sinapsi) del sistema nervoso. Grazie a questo circuito noi possiamo concentrarci ed applicarci su un’idea o un pensiero se giudichiamo vantaggioso farlo e programmare gli schemi comportamentali idonei per raggiungere un risultato in linea con quel pensiero. Nel DOC, invece, questo mirabile equilibrio è sovvertito: in particolare si ipotizza che venga meno la funzione modulatrice della serotonina su particolari recettori (5HT1a). Di conseguenza il circuito sarebbe in preda ad una stimolazione abnorme ed incontrollata che scatenerebbe l'insorgenza di pensieri insistenti e di gesti ripetitivi, che sfuggono al nostro controllo. Moderne tecniche di visualizzazione per immagini (Tomografia Assiale Computerizzata, Risonanza Magnetica Nucleare, Tomografia Computerizzata ad Emissione di Fotone Singolo, Tomografia ad Emissione di Positroni) hanno localizzato nei pazienti con DOC specifiche aree cerebrali interessate da questa probabile disfunzione anatomo-funzionale.

Il DOC è una malattia ereditaria?

Il modello medico-biologico di malattia ha accresciuto l'interesse dei ricercatori verso l'eventuale ereditarietà di questo disturbo così come spesso è avvenuto per altre malattie mentali, neurologiche ed internistiche. Le ricerche condotte in questi ultimi anni, seguendo metodologie rigorose, hanno evidenziato un possibile ruolo di uno o più fattori genetici. Queste osservazioni debbono tuttavia essere corroborate da studi ulteriori.

La depressione determina l'insorgenza del DOC?

La frequente concomitanza di sintomi ossessivo-compulsivi e sintomi depressivi nello stesso soggetto o nella stessa famiglia ha fatto ritenere che il DOC derivasse da una precedente condizione depressiva. In alcuni casi la sintomatologia depressiva è una complicanza del DOC, in altri questi due disturbi assumono caratteristiche autonome: il corso e l'evoluzione dell'uno risulta indipendente dall'altro, così come la risposta al trattamento farmacologico.

II DOC si può curare?

Il DOC è stato considerato fino a pochi anni or sono un disturbo resistente al trattamento e con una prognosi non fausta. Grazie alle recenti acquisizioni cliniche il disturbo ossessivo, opportunamente curato con farmaci, migliora in maniera sostanziale, e talvolta completa, in pochi mesi. Le proprietà antiossessive della clomipramina, farmaco antidepressivo di largo impiego, sono note da anni; tuttavia i pazienti che si sottopongono ad un trattamento farmacologico appropriato sono ancora una minoranza. Negli ultimi anni la terapia di questo disturbo si è arricchita grazie alla scoperta degli effetti antiossessivi d’altri farmaci, gli inibitori selettivi della ricattura della serotonina: la fluvoxamina, la fluoxetina, la paroxetina, la sertralina, la venlafaxina ed i citalopram. Questi composti sono efficaci, maneggevoli e privi dei noti effetti collaterali degli antidepressivi triciclici, quali la secchezza del bocca, la stitichezza, la sudorazione eccessiva, l'aumento dell'appetito e del peso, i disturbi della sfera sessuale ecc... La clomipramina resta comunque un valido e fondamentale strumento terapeutico generalmente ben tollerato anche a dosi elevate. Le benzodiazepine sono di scarsa utilità nel trattamento a lungo termine del DOC, loro utilizzazione è da limitarsi a brevi periodi. Non sempre è possibile ottenere la remissione completa di questo disturbo, ciò nonostante, un adeguato trattamento farmaco associato, quando necessario, ad un intervento psicoterapeutico, produce una marcata attenuazione della sintomatologia ed una migliore qualità di vita in un’elevata percentuale di pazienti.

Qual è la durata della terapia?

In genere un mutamento graduale e continuo si manifesta nell'arco di 4-6 settimane di trattamento, ma in alcuni casi la remissione della sintomatologia compare dopo sei mesi di terapia. Non è stata stabilita una durata standard per il trattamento farmacologico, tuttavia, prima di tentare una riduzione o una sospensione completa, è consigliabile protrarre la terapia nel tempo anche per uno/due anni.

Ci sono terapie alternative a quella farmacologica?

Capita molto spesso che le persone affette da questo disturbo ricorrano alla psicoanalisi come prima soluzione del loro prob1ema senza aver ricevuto preliminari informazioni riguardo alle finalità e soprattutto ai tempi di questo tipo di trattamento. Molti di coloro che si sono sottoposti all’analisi si sono arresi, dopo un iniziale periodo entusiastico, spossati dalla fatica che la terapia comportava, incapaci di collaborare con il terapeuta per l'impotenza a controllare la loro sintomatologia, spesso spaventati dall'insorgenza di nuove ossessioni. La nostra opinione è che l'adesione alla psicoterapia può rivelarsi più attiva e proficua dopo che un adeguato trattamento farmacologico abbia almeno attenuato i sintomi più gravi, restituendo al paziente una maggiore autonomia ed un migliore adattamento. La terapia più largamente utilizzata è la terapia comportamentale (Behavior Therapy) che si basa su modelli teorici d’approfondimento umano ed animale secondo il quale il comportamento d’ogni individuo è regolato dalle conseguenze che esso stesso produce; si tende quindi all’evitamento d’azioni che producono effetti spiacevoli e viceversa a perpetuare azioni che portano conseguenze piacevoli. Il paziente ossessivo metterebbe in atto il comportamento ritualistico per ridurre l’ansia mentre il fatto di raggiungere lo scopo rinforza la spinta a compiere il rituale. L'applicazione di tecniche comportamentali come “l'esposizione in vivo con prevenzione della risposta” si è rivelata di una certa efficacia sui rituali compulsivi come la compulsione a lavarsi o la spinta a controllare. Il paziente è invitato ad esporsi alla situazione temuta o insopportabile mentre nella fase successiva gli viene impedito di compiere il rituale. Esposizioni graduali e ripetute porterebbero ad una progressiva riduzione dei livelli d’ansia e quindi al blocco del comportamento ritualizzato.

Quali sono le conseguenze del DOC?

Il paziente ossessivo può essere terrorizzato dall'idea di perdere il controllo delle proprie azioni, soprattutto quando abbia presentato attacchi di panico, ma la possibilità d timori ossessivi o l'impulso irrazionale di commettere qualcosa di sconveniente vengano tradotti in atto è praticamente nulla. La complicanza più frequentemente osservata nel DOC è la demoralizzazione o depressione secondaria. I sintomi depressivi come la ridotta autostima, i sentimenti colpa, l'indecisione, l'insonnia, risultano in genere derivabili dai disagi provocati dalla sintomatologia ossessivo-compulsiva. Il rischio di tossicodipendenza, abuso d’alcolici o di farmaci ansiolitici è più basso che in altri disturbi, mentre il rischio di suicidio è modesto. L'interferenza in ambito sociale e lavorativo è variabile da moderata a grave ed è relativa al grado d’adattamento del paziente a fenomeni ossessivi e compulsivi, piuttosto che alla reale gravità dei sintomi. Talora la natura bizzarra e complessa dei rituali e delle convinzioni ossessive può far pensare che si tratti di una forma schizofrenica, ma il rischio di un’evoluzione sfavorevole verso un disturbo psicotico è veramente esiguo.

Il paziente e la famiglia

I pazienti con DOC sono generalmente consapevoli dell’irrazionalità dei loro comportamenti. Questa consapevolezza genera spesso “il timore di impazzire”, soprattutto quando alle ossessioni si associano sintomi d'ansia critica tipo attacchi di panico. L'ansia e il disagio del paziente sono solitamente accompagnati da profondi sentimenti di colpa e vergogna per le proprie azioni e convinzioni. Il disturbo viene così nascosto anche ai familiari e possono passare diversi anni prima che qualcuno noti il loro problema e li incoraggi a cercare aiuto. Nel frattempo, nell'ambito familiare, si possono costituire degli “stereotipi”, responsabili d’incomprensioni e di ritardi nel chiarimento “medico” del problema. Nasce così la figura della “madre e della moglie tiranno domestico”, maniaca dell'ordine e della pulizia, del figlio eternamente indeciso su tutto, da cosa mangiare o indossare o quale facoltà universitaria scegliere: “Non capisco come mio figlio sia potuto diventare così - ci diceva una madre - non assomiglia a nessuno della nostra famiglia. Talvolta mi fa rabbia, sembra che lo faccia apposta a restare tre ore nel bagno. Penso che non combinerà mai niente di buono se continua a progettare una cosa e poi si contraddice dopo cinque minuti. Eppure prima non era così”. Talvolta proprio su questo “prima non era così”, su questa differenza rispetto ad un precedente stile di vita che bisogna riflettere. Il disturbo costituisce infatti una frattura profonda, carica di disagi e di sofferenze con il passato. Anche quando scrupolosità e indecisione costituiscono tratti del carattere noti al soggetto ed ai suoi parenti, sui quali si può discutere o fare battute, l'insorgenza della malattia determina una distorsione spesso caricaturale che può dar luogo a commenti pesanti o gravi incomprensioni. Si può citare a questo proposito il caso di quell’impiegato che tornava a casa avvilito per il fatto che i suoi colleghi di lavoro dicevano che era “lento come una lumaca”. E’ opportuno che i familiari riconoscano ed accettino la condizione di malattia, quando questa sia stata correttamente ricercata e diagnosticata; si deve mostrare comprensione senza subire passivamente le convinzioni ossessive e senza farsi coinvolgere nell'attività ritualistica, cosa che può essere particolarmente difficile per coloro che sono più emotivamente coinvolti con il paziente. L'effetto terapeutico dei farmaci risulta rafforzato da un atteggiamento di resistenza attiva da parte del paziente nei confronti dei rituali. Questo comportamento può e de essere incoraggiato, oltre che dal terapeuta, dagli stessi familiari. Il paziente va stimolato a confidare al medico competente i fenomeni ossessivo-compulsivi che lo affliggono, a sottoporsi adeguati trattamenti e continuamente tranquillizzato circa gli eventuali effetti collaterali; in questo senso l'apporto della famiglia è spesso determinante. È molto importante che il paziente e la famiglia nutrano fiducia nella terapia, anche se essa non funzionerà rapidamente e se primi giorni si verificheranno effetti collaterali, a volte fastidiosi. Rimproveri e richiami più o meno severi ad una maggiore forza di carattere non hanno senso e devono essere evitati.